附件

晋城市建筑企业奖励资金申报表

企业全称
企业所有制性质
统一社会

信用代码
企业成立时间
企业注册地址

（具体到县级）
最高项资质
联系人姓名/职务
联系电话/手机
最高项资质
申报奖励金额

（万元）
符合晋档标准
近5年建筑业产值

（亿元）	2018年	2019年	2020年	2021年	2022年
3年内是否存在企业兼并和重组	是/否	是否被列入国家企业信用信息公示系统严重违法失信名单	是/否
是否被列入国家企业信用信息公示系统经营异常名录	是/否
企业银行账户名称
开户银行
银行账号
大额支付系统行号

企业法定代表人承诺

本人 （法定代表人） （身份证号码）承诺：

本企业提交的申报材料及以上填报信息真实、准确、有效，特此做出承诺，本承诺真实有效。

我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人签字： 企业（公章）

年 月 日

县（市、区）住房和城乡建设部门审核意见：

（盖章）

年 月 日